特別養護老人ホーム 入所申し込み

特別養護老人ホームへ入所をご希望の方は、下記より書類をダウンロードし、郵送にて申し込みが可能です。

三恵苑の外観
特別養護老人ホーム 三恵苑(4人部屋多床室)
ひかわの外観
特別養護老人ホーム ひかわ(全室個室のユニット型)

申し込み書類を受け取り後、こちらからご連絡させていただきます。
また、記載方法に関して不明点があれば、下記の申し込み書類送付先に記載している電話番号へ連絡いただければ回答いたします。

申し込み書類

下記よりダウンロードいただけます。
※三恵苑、ひかわとも同一の申し込み書類を使用しています。

申し込みに必要な書類

  • [①]入所申込書 (※太枠内を記入ください)
  • [②]入所希望者状況確認書 (※太枠内を記入ください)
  • [③]施設サービス利用に係る情報提供同意書
  • 介護保険被保険者証のコピー (※更新中の方はその旨記載ください)
  • 負担限度額認定証のコピー (※お持ちの方のみ)

申し込み書類送付先

特別養護老人ホーム 三恵苑
住所 〒331-0077 埼玉県さいたま市西区中釘2219-4
電話番号 048-622-6727
施設長 皆川 慎一郎(ミナガワ シンイチロウ)
特別養護老人ホーム ひかわ
住所 〒331-0071 埼玉県さいたま市西区高木892
電話番号 048-620-7533
施設長 仁木 甲之(ニキ コウシ)

※両方の施設に申し込みをされる方は、”特別養護老人ホーム 三恵苑”に送付ください。

申し込み後の流れ

  • ①当施設より、電話にて内容確認等の連絡をさせていただきます。
  • ②その後、入所の順番が近づいてきましたら、入所希望のご本人と直接面談させていただきます。そこで現在の生活の様子を伺い、当施設で生活が可能かを確認させていただきます。
  • ③当施設で定められた入所判定会議を経て、入所の流れとなります。